O dilema na transferência de embriões anormais (aneuplóides / mosaicos)

Atualmente tenho gasto uma boa parte da minha consulta explicando aos casais as vantagens e desvantagens em realizar a biópsia embrionária. Ela tem suas indicações, porém, mesmo quando indicada vem levantando muitas questões em relação à possibilidade de estarmos descartando embriões que vem com resultado anormal (aneuplóide) e que poderiam resultar em um bebê saudável.  Vou tentar esclarecer neste texto algumas questões importantes:

O que é um embrião euplóide: Embrião que tem 46 cromossomos – 22 pares de cromossomos autossômicos (no numero 1 ao 22) e um par de cromossomos sexuais – XX (sexo feminino) e XY (sexo masculino)

Embrião aneuplóide: Apresentam alteração no número de cromossomos. As mais conhecidas são: Trissomia do cromossomo 21 (Sd. De Down), Trissomia do 18 (Edwards ), Trssomia do 13 (Patau )  e Monossomia do X (Turner)

Embriões Mosaico: Apresenta células Euplóides (normais) e Aneuplóides (alteradas) – Estes podem ser classificados em alto e baixo grau em função na porcentagem de células alteradas

Embriões aneuploides com alterações segmentares (ganho ou perda de uma parte de algum cromossomo)

Quando um casal chega em consulta pedindo para fazer a biópsia, muitas vezes acha que este exame vai garantir um bebê saudável. E está longe disso… É muito importante que o médico explique que a grande maioria das alterações cromossômicas que aparecem nestes embriões não vão permitir que o embrião se implante, ou seja, não vai dar gestação. Não será um bebê doente. Este exame não faz diagnóstico de doenças genéticas, muito menos de autismo, má formações estruturais, cardiopatias.

Porem, o maior problema que estamos enfrentando na atualidade é a possibilidade de obtermos gestação de bebês saudáveis mesmo transferindo embriões aneuplóides.

Como tudo o que aparece em Medicina, algumas técnicas levam anos para se consolidar e com a biópsia não está sendo diferente. Iniciamos este procedimento há mais de 10 anos com muita esperança de que iria nos ajudar muito a aumentar taxa de gestação e diminuir taxa de abortamento.

É inquestionável o aumento das alterações cromossômicas com o aumento da idade da mulher, portanto, a biopsia ajuda a paciente a entender porque ela tem muita dificuldade em conseguir uma gestação após os 40 anos. Ajuda também a diminuirmos o número de transferências desnecessárias. Entretanto, além de não observarmos um aumento na taxa cumulativa de gestação com o uso da biopsia, de uns anos pra cá alguns profissionais passaram a questionar a técnica por conta do pequeno numero de células que é retirado e também pela possibilidade de os embriões passarem por erros de divisão celular nesta fase de blastocisto.

Muitas clínicas ainda descartam embriões mosaicos, os quais, atualmente vem mostrando uma boa capacidade de implantação – ao redor de 50% e vem fazendo com que algumas sociedades estão até considerando classificar como euploide os mosaicos de baixo grau.

A dúvida maior é em relação aos aneuploides e aqueles com alterações segmentares.

No ano de 2018 tive meu primeiro caso de transferência de uma monossomia do cromossomo 21 com nascido vivo saudável, cariótipo normal.

Em 2019 tive meu segundo caso de gestação saudável pós transferência de embrião aneuplóide – embrião biopsiado 2 vezes e com resultado anormal nas duas biópsias e discordantes. Este embrião apresentou uma deleção do braço longo do cromossomo 1 na primeira biópsia e duplicação do braço curto do cromossomo 7 na segunda biopsia.

Estes dois casos me motivaram a ir a um congresso muito especifico sobre este assunto em Paris em novembro de 2019 – GoGEN (CONTROVERSIES IN GENETICS) no qual assisti palestras brilhantes sobre o assunto e tive a oportunidade de conversar com o Dr. David Albertini Editor in Chief of The Journal of Assisted Reproduction and Genetics. Voltei de lá muito feliz por ter aprendido bastante mas também com muitas duvidas de como agir em reação aos embriões aneulplóides daqui pra frente.

É muito difícil a decisão de transferir embriões aneuplóides, tanto para o casal quanto para o médico. Para o casal que tem que confiar totalmente no médico e tem muito medo que a criança possa nascer com algum problema por sem um embrião “anormal”. E o médico esta assumindo uma grande responsabilidade. Mas o que eu penso…até há alguns anos não tínhamos esta informação e transferíamos tudo. Não existiam mais bebês com síndromes do que hoje. Obviamente não vamos transferir nenhuma doença conhecida.

Uma coisa é certa. Estamos descartando muitos embriões que poderiam dar gestação. Já temos mais de 400 nascidos vivos no mundo com embriões aneuplóides/mosaicos. Leia um artigo interessante publicado  na Journal of Assisted Reproduction and Genetics clicando aqui.

Os profissionais na área de Reprodução Assistida devem informar às pacientes sobre as limitações da técnica.

A minha conduta atual tem sido: Para os casais que fazem a biópsia e não tem embriões euplóides, discutir caso a caso a possibilidade da transferência dos aneuplóides. Atualmente a literatura fala em algo em torno de 2-5% de gestação para os embriões aneuploides, 30% para aqueles com alterações segmentares e 50% para os mosaicos de baixo grau.

Entretanto, a transferência de aneuplóides deve ser uma CONDUTA DE EXCESSÃO. Para os casais que já fizeram inúmeras vezes e estão muito desgastados, sem condições emocionais/financeiras para um novo ciclo ou ainda aqueles muito resistentes à ovorecepção. Os embriões euploides implantam mais e dão menos abortos. Sempre explicar tudo isso para o casal é o mais importante!!

Farei um resumo aqui dos meus casos de transferências de Aneuploides/Mosaicos até o momento (28/05/2022)

Foram 41 transferências de embriões aneuploides e Mosaicos sendo:

Embriões Aneuploides – 24 transferências com 2 nascimentos (cariótipos normais) – 8%

5 Abortos (21%) e 17 Betas negativos (71%)

Alterações Segmentares – 4 Transferências com 1 nascimento (cariótipo normal) e 3 Betas negativos (25%)

Mosaicos – 13 Transferências com 6 nascimentos (cariotipos normais) – 46% de nascidos vivos, 1 aborto (7%) e 6 negativos (46%)

Ou seja, mesmo com uma baixa casuística baixa  meus casos vão e encontro com a Literatura!

Em resumo, sempre discutir com seu médico a melhor estratégia é o que recomendamos!!